別記様式
年　　月　　日　

　峡北広域行政事務組合代表理事　殿

住　所（所在地）　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名（事業所名）　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

計量カード再交付申請書

　計量カードの再交付を受けたいので、峡北広域行政事務組合ごみ処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第３条の規定により、下記のとおり申請します。

記
車両番号		
カード番号
（破損の場合）		
ごみの種類	□可燃　　□不燃　　□可燃粗大　　□不燃粗大	
申請理由		
備考